Saw palmettonun ilk kullanım alanı prostat büyümesidir, aynı sebeple olan saç dökülmesi tedavisi sonradan gündeme gelmiştir ve daha düşük dozlar yeterli olabilmektedir. En çok akla gelen soru saw palmetto cinsel isteği azaltırmı sorusudur.
Aşağıda ayrıntılı sonuçları verilen bilimsel çalışmada saw opalmettonun cinsellik üzerinde olumsuz bir yan etkiye rastlanmadığı şeklindedir. Saç dökülmesi tedavisinde kullanılan dozun 2-3 katı dozda kullanılmış olmasına rağmen böyle bir yan etki olmadığı tespit edilmiştir ve güvenle kullanılabilir.
Çalışmanın orijinalinin olduğu adres;
ht tp://w ww.comilac.com.tr/uploads/pdf/KAYNAK%2034.pdf
A r a l ı k 2 0 0 9 • S a y ı 4 29
DERL EME
Benign prostat hiperplazisi (BPH) ve neden olduğu alt üriner
sistem semptomları (AÜSS) yaşlanan erkekler için önemli
bir sağlık sorunudur. Yaş arttıkça yükselen BPH görülme
sıklığı 51-60 yaş aralığında yaklaşık %42 iken, 61-70 yaşlarda %70’lere ve 81-90 yaş aralığında ise %90’lar düzeyine ulaşmaktadır (1). Alt üriner sistemin boşaltma ve depolama ile ilintili belirtileri
yaşam kalitesini de etkilemektedir. Bu nedenle tedavilerin yönlendirilmesinde amaç, yalnızca semptomların giderilmesi değil yaşam
kalitesini de artırmak olmalıdır. Son yıllarda BPH tedavisinin cerrahi
tedaviden medikal tedaviye doğru kaymakta olduğu görülmektedir
(2). Bu durum, ileri yaş grubundaki hastalarda cerrahiyi kısıtlayan ek
morbiditelerinin bulunmasının yanında medikal tedavi seçeneklerinin artması ile ilişkilidir. Monoterapi veya kombinasyon olarak kullanılabilen iki ana tedavi grubu olarak beliren alfa-blokörler ve 5-alfa
redüktaz inhibitörlerinin etki mekanizmalarına özel yan etkileri halen
kullanılmakta olan fitoterapötik ajanlara olan ilgiyi artırmıştır (2).
Fitoterapötik ajan (FTA) veya başka bir ifade ile bitki ekstrelerinin
BPH tedavisinde kullanımı ilk kez 15’inci yüzyılda Mısır’da tanımlanmıştır (3). Fitoterpötikler günümüzde, özellikle Avrupa ülkeleri, Çin
ve Japonya’da sıklıkla kullanılmaktadır (4). Amerika’da FTA kullanımı
ise son 10 yılda bir artış göstermiştir. Almanya ve Avusturya’da hafif – orta şiddette AÜSS olan olgularda fitoterapi ilk basamak tedavi olarak önerilmektedir ve fitoterapötikler BPH tedavisinde verilen
tüm ilaçların %90’ını oluşturmaktadır (5). İtalya’da ise BPH için önerilen ilaç tedavilerinin yaklaşık yarısını fitoterapi oluşturmaktadır (6).
Ülkemizde de son yıllarda oldukça fazla sayıda hastanın bu ajanları
kullandığı ya da bu ajanlarla ilgili olarak hekiminden kullanımına yö-
nelik fikir alma ihtiyacı hissettiği bir gerçektir. Bu nedenle, söz konusu
ajanlara en azından bu bakış açısıyla ilgi gösterilmesi ve bilgi edinilmesi kaçınılmaz bir hal almaktadır.
Bugün için kullanılmakta olan 30’dan fazla FTA bulunmaktadır (7).
Kullanımın bu denli yaygın olması bu maddelerin doğadan elde edilmesi ve yan etkilerinin son derece düşük olmasının yanında hastaların yarar görmesine bağlanabilir (8). Diğer taraftan, FTA’ların kimyasal
yapılarının ve etken maddelerinin tam olarak bilinmemesi önemli bir
dezavantaj oluşturmaktadır. Etki mekanizmaları tam olarak aydınlatı-
lamadığı gibi uygulanacak standart tedavi dozunun ayarlanmasında
da sorunlarla karşılaşılmaktadır. Yine etkinliklerini değerlendirebilecek randomize, çift kör, plasebo kontrollü çalışmaların yetersiz olması
ve uzun dönem etkinliklerinin net olarak ortaya konulamamış olması
diğer dezavantajlardır (9).
Klinik pratikte en sık kullanılan ajanlar, Serenoa repens (Saw palmetto), Pygeum africanum (Afrika eriği), Secale cereale (Rye-grass pollen),
Hypoxis rooperi (South African star grass), Urtica dioica (Stinging nettle) ve Cucurbita pepo (Balkabağı tohumu) olarak sıralanabilir (9). Bu
ajanların genel etki mekanizmaları kısaca özetlendikten sonra her
ajanın spesifik etki mekanizması ve bu ajanlarla yapılan klinik çalış-
malar gözden geçirilecektir.
Etki mekanizmaları
Daha önce de belirtildiği gibi FTA’ların esas etki mekanizmaları belli
değildir. Ancak içerdikleri kimyasal yapılardan hareketle olası etki mekanizmaları hakkında fikir edinilmeye çalışılmaktadır. En önemli bileBenign prostat hiperplazisine güncel tıbbi
yaklaşımda fitoterapinin rolü var mı?
Dr. Ayhan Dirim, Dr. Hakan Özkardeş
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Ankara
ABSTRACT
Therapy with plant extracts has a very long historical background in medicine. In older times when watchful waiting or surgery were the only two options of treatment for benign prostatic
hyperplasia, a “prostate pill” had been imagined as a very attractive means of therapy. Thus, plant extracts that were once used as
traditional relief for urinary symptoms turned out to be prostate
medications even before safe and effective medical treatment alternatives were introduced. Today, we have a considerable number of phytotherapeutic agents in the market yet remain to be
scrutinized in terms of content, dosage, mechanism of action, effectivity and safety. In this paper, we review the current status of
phytotherapy in benign prostatic hyperplasia and lower urinary
tract symptoms complex.
ÖZET
Tıpta bitki özleri ile tedavi çok uzun bir tarihsel geçmişe sahiptir. Benign prostat hiperplazisinde tedavi olarak yalnızca gözleyerek bekleme ve cerrahi şeklinde iki seçeneğin bulunduğu eski
dönemlerde bir “prostat hapı” hep çok cazip bir tedavi yöntemi
olarak düşünülmüştür. Bu nedenle, idrar belirtilerinin düzeltilmesi
için bir zamanlar geleneksel yöntemler olarak kullanılan bitki ekstreleri güvenli ve etkili tıbbi tedavi alternatiflerinin uygulamaya
girmesinden de önce prostat ilaçları şekline dönüşmüştür. Bugün
piyasada çok sayıda fitoterapötik ajan bulunmaktadır. Ancak bunların içerik, doz, etki mekanizması, etkinlik ve güvenlik açısından
incelenmesi hala sürmektedir. Bu yazıda, fitoterapinin benign
prostat hiperplazisi ve alt üriner sistem semptom kompleksindeki
güncel durumu gözden geçirilmiştir.30 Ü R O O N K O L O J İ B Ü L T E N İ
şenleri fitosteroller, β-sitosteroller, yağ asitleri
ve lektinler oluşturmaktadır (10). Buna paralel
olarak in vitro çalışmalarda bu bileşenlerin 5-
alfa redüktaz inhibisyonu, androjen blokajı,
alfa-1 reseptör blokajı, prostaglandin sentez
inhibisyonu ve Antienflamatuvar aktivite gibi
biyolojik etkilere neden olabileceği ileri sürülmüştür (Tablo 1) (10). Etki mekanizmaları in
vitro çalışmalarla ortaya konulmuş ise de in
vivo olarak bu etkinliklerini gösteren inandırı-
cı bir kanıt bulunmamaktadır. Örneğin serum
PSA düzeyi ya da prostat hacminin azaldığını
gösteren yeterli sayıda klinik çalışma bulunmamaktadır. Bu bilgiden hareketle in vivo
olarak 5-alfa redüktaz inhibisyonu etkisi ya da
antiandrojenik aktivite göstermedikleri söylenebilir (10).
Serenoa repens (Saw palmetto)
Tedavide en sık kullanılan, en çok çalışma
yapılmış FTA’dır. Botanikte Sabal serrulata
ismiyle kullanılmaktadır. Amerika Birleşik
Devletlerinde yaygın olarak bulunan bodur
bir palmiye ağacından elde edilmektedir.
İlk olarak Kızılderililer tarafından testiküler
atrofi, erektil disfonksiyon ve prostatik inflamasyon için kullanılmıştır (3). Bugün için
özellikle Almanya ve Fransa gibi Avrupa ülkelerinde yaygın olarak kullanılmaktadır (9).
Fransa’da üretilen ve Permixon
®
adıyla satılan
ajan en çok incelenmiş FTA’dır. Ülkemizde ise
Prostagood
®
160 mg’lık kapsül formuyla bulunmaktadır.
İn vitro çalışmalarda tanımlanmış Antienflamatuvar, antiandrojenik ve pro-apoptotik
olmak üzere üç etki mekanizmasından bahsedilmektedir (11). Antienflamatuvar etki,
içerdiği asit lipofilik komponent yardımıyla
in vitro olarak gösterilmiş olan siklooksijenaz ve 5-lipoksijenaz biyosentezlerinin
inhibisyonuna bağlanmaktadır (11). Yine
içerdiği aktif komponentin 5-alfa redüktaz
inhibisyonu etkisi sayesinde testosteronun
dihidrotestosterona dönüşümü engellenerek antiandrojenik etki ortaya çıkmaktadır.
Bazı in vitro çalışmalarda, insan BPH dokusunda doza bağımlı olarak stroma ve epitelde 5-alfa redüktaz inhibisyonu yaptığı
ileri sürülmüşse de, başka çalışmalarda bu
etkinin finasteride kıyasla daha düşük oldu-
ğu ya da fizyolojik dozlarda hiç görülmediği
saptanmıştır (12-14). Son olarak, apoptozisi
indüklediği ve hücre proliferasyonunu inhibe ettiği belirtilmekle birlikte, prostat hücre
dizilerinin kullanıldığı in vitro bir çalışmada
Permixon’un apoptozisi etkilemediği gösterilmiştir (13, 15). Dördüncü bir etki mekanizması olarak alfa-1 adrenerjik reseptörler
yardımıyla gerçekleşen düz kas gevşemesinden bahsedilmekte ise de daha yeni kanıtlar
- repens’in alfa-1 reseptörleri in vivo olarak
bloke etmediğini ortaya koymuştur (16).
Klinik çalışmalar
Klinik kullanımda Saw palmetto’nun yer aldığı oldukça fazla sayıda çalışma bulunmaktadır. Ancak çalışmaların yöntemi, süresi ya
da değerlendirilen parametrelerin standardize edilmemiş olması en önemli kusur olarak
görünmektedir. Dünya Sağlık Örgütü- BPH
Konsültasyon Toplantısı bildirgesi BPH-AÜSS
kompleksinin medikal tedavisine ilişkin çalışma standartlarını prospektif, plasebo ya
da standart tedaviye randomize edilmiş ve
en az 12 ay takip süresi bulunan değerlendirmeler olarak tanımlamaktadır (17). Saw
palmetto’nun belirtileri düzeltmede plaseboya üstün olduğunu gösteren çalışmaların
yanında, aksini belirleyen çalışmalar da söz
konusudur (18-22). Tepe idrar akım hızları (Qmax) ve uluslararası prostat semptom
skorları (IPSS) açısından bakıldığında da farklı
sonuçlar bildirilmektedir (18-22). Ancak bu
çalışmalar içerisinde yalnızca Bent ve arkadaşlarının çalışması yöntem ve izlem süresi
bakımından WHO-BPH ölçütlerine uygun gibi
görünmektedir. Toplam 225 hastayı içeren bu
çift kör, plasebo kontrollü, randomize çalışmada Saw palmetto ile plasebo grupları 12 aylık
tedavi sonrasında standardize edilmiş parametrelerle (Qmax ve IPSS) karşılaştırılmıştır.
Gruplar arasında bu iki parametre açısından
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadığı
belirtilmiştir (22). Aynı çalışmada PSA, prostat
volümü, rezidüel idrar miktarı ve yaşam kalitesi de değerlendirilmiş ve yine gruplar arasında fark saptanmamıştır.
Urtica dioica gibi başka bir FTA ile kombine
edilerek (160 mg Saw palmetto, 120 mg Urtica;
PRO 160/120) sinerjistik etki hedeflenen çalış-
malar da söz konusudur. Bu amaca yönelik
olarak yapılan plasebo kontrollü bir çalışmada
plaseboya kıyasla IPSS’de anlamlı bir azalma
(6 puana karşı 4 puan) gösterilmiştir (23). Baş-
ka bir çalışmada PRO 160/120 tedavisi ile iki
yıl sonunda başlangıç düzeylerine göre total
IPSS’de %53, Qmax ve ortalama akım hızında
%19 ve rezidüel idrar miktarında %44 azalma
bildirilmiştir (24). PRO 160/120 kombinasyon
tedavisinin finasterid ile karşılaştırıldığı plasebo kontrollü olmayan bir çalışmada Qmax ve
IPSS’de benzer sonuçlar elde edilmiştir (25).
Yine Saw palmetto’yu tamsulosin ve finasterid ile karşılaştıran çalışmalarda özellikle
IPSS ve Qmax açısından arada anlamlı fark
olmadığı bildirilmektedir (26-29). Ancak Saw
palmetto’nun finasterid ile karşılaştırıldığı 6 ay
takip süreli 1,098 hastayı kapsayan plasebo
kontrollü olmayan randomize bir çalışmada
IPSS’deki düşüş her iki kolda da yakın değerlerde iken (Saw palmetto 6.2 puan, finasterid
6.6 puan), Qmax açısından finasterid kolunda
anlamlı bir artış saptanmıştır (Saw palmetto
2.1 mL/s, finasterid 2.8 mL/s) (30). Tamsulosin
ile Saw palmetto-tamsulosin kombinasyonunun kıyaslandığı çalışmalarda kombinasyon
tedavisinin bir üstünlük sağlamadığı gösterilmiştir (28, 31). Aslında FTA’lar ile farklı sonuçlar bildiren oldukça fazla sayıda çalışma
ile karşılaşmak mümkündür. Cochrane veritabanı sisteminden 2000, 2002 ve 2009 yılTablo 1. BPH tedavisinde kullanılan fitoterapötik ajanların olası etki mekanizmaları.
Antienflamatuvar etki Kolesterol metabolizmasında değişiklik
Seks hormon bağlayıcı globülinde azalma 5-alfa redüktaz inhibisyonu
Büyüme faktörlerinin baskılanması Antiandrojenik/östrojenik etkiler
Detrüsör fonksiyonunda düzelme
Adrenerjik reseptör blokajı
“ Saw palmetto’nun belirtileri
düzeltmede plaseboya
üstün olduğunu gösteren
çalışmaların yanında, aksini
belirleyen çalışmalar da söz
konusudur (18-22).”
“ 2,939 hastayı kapsayan
18 randomize çalışma (16
çalışma çift kör, 13’ü plasebo
kontrollü) değerlendirilmiş
ve plaseboya kıyasla Saw
palmetto’nun semptom
skorunu, semptomları ve
tepe akım hızını düzelttiği
bildirilmiştir.” A r a l ı k 2 0 0 9 • S a y ı 4 31
larında Saw palmetto ile ilgili olarak derlenen
bilgiler bulunmaktadır. İlk gözden geçirmede
2,939 hastayı kapsayan 18 randomize çalışma
(16 çalışma çift kör, 13’ü plasebo kontrollü)
değerlendirilmiş ve plaseboya kıyasla Saw
palmetto’nun semptom skorunu, semptomları ve tepe akım hızını düzelttiği bildirilmiştir.
Aynı çalışmada, finasterid ile kıyaslandığında
semptom skoru ve tepe akım hızları açısından
benzer sonuçlar elde edilmektedir (32). İki yıl
sonra 230 hasta ve 3 yeni çalışma ilavesiyle
(toplam 3,169 hasta; 21 çalışma, 18’i çift kör)
yapılan yeni değerlendirmede benzer sonuçlar elde edilmiştir (33). Aradaki dönemde
veritabanına 9 yeni çalışma ile 2,053 hasta
eklenmiştir. Böylece 2009’da, 26’sı çift kör 30
çalışma ve toplam 5,222 hasta değerlendirildiğinde, Saw palmetto’nun IPSS açısından
plasebo, tamsulosin ve finasteride üstün olmadığı belirtilmekte, noktüriyi azaltma açı-
sından ise plasebodan daha iyi olduğu, ancak tamsulosin ve finasteride göre farklı etki
oluşturmadığı görülmektedir. Ayrıca, tepe ve
ortalama akım hızları ile prostat hacmi bakı-
mından plasebodan üstün olmadığı belirtilmektedir (34).
Doz ve güvenlik
BPH tedavisi için verilen ilaçlar 1-2 dekat
boyunca kullanılmaktadır. Bu nedenle ilaçların uzun dönem etkilerinin yanında yan etki
profillerinin de bilinmesi gerekmektedir. Çalışmaların çoğunda Saw palmetto günde 2
kez 160 mg olmak üzere toplam 320 mg olarak kullanılmıştır (9). Saw palmetto’nun yan
etki ve ilaç etkileşimlerinin değerlendirildiği
40 makaleyi (26 randomize kontrollü, 4 randomize olmayan kontrollü, 6 kontrollü olmayan, 4 olgu sunumu) kapsayan sistematik bir
derlemede yan etkilerin hafif düzeyde ve plaseboya benzer olduğu belirtilmektedir (35).
En sık rastlanan yan etkiler karın ağrısı, diyare,
bulantı, baş ağrısı, halsizlik, libido azalması ve
rinit olarak bildirilmiştir. Daha ciddi yan etkiler olan serebral hemoraji ve ölüm tek olgular
olarak bulunmaktadır. Yine kanama zamanını
uzatarak cerrahi komplikasyon olasılığını artırdığını belirten bir olgu sunumunun yanında, kronik alkolizm öyküsü olan 55 yaşındaki
erkek hastada pankreatiti indüklediği bildirilmiştir (36, 37). Seksüel disfonksiyon olasılığı-
nın finasteride kıyasla daha düşük, plasebo ile
benzer oranlarda olduğu belirtilmektedir (22,
38). Ayrıca, herhangi bir ilaç etkileşimine ait
kanıt bulunmamaktadır (35).
Pygeum africanum (Afrika eriği)
Geleneksel olarak Afrika erik ağacı kabuğu
toplanıp toz haline getirilerek genitoüriner
semptomları düzeltmek için çay halinde içilmektedir (7). Bu ajan Avrupa’da 35 yıldan fazla süredir hafif-orta şiddetli alt üriner sistem
belirtileri bulunan hastalarda Tadenan® ticari ismiyle kullanılmaktadır (39). Aktif madde
olarak fitosterol (özellikle β-sitosterol) ve
uzun zincirli yağ alkolleri içermektedir (7).
Etki mekanizması S. repens’e yakın benzerlik
göstermektedir. Antienflamatuvar, antiandrojenik etkiler ve büyüme faktörlerinin inhibisyonu yanında mesane hiperaktivitesini
baskılayarak etkinlik gösterdiği belirtilmektedir (9, 40) Tadenan®, fibroblast ve epidermal büyüme faktörlerinin uyarıcı etkilerini
inhibe ederek insan prostat miyofibroblast
ve fibroblast kültürlerinin bazal büyümesini
baskılamaktadır (41, 42). Antienflamatuvar
etkisiyle ilgili olarak insan polimorfonükleer
hücre kültürlerinde lökotrien sentezini inhibe ettiği gösterilmiştir (43). En güçlü veriler
antiandrojenik etkiyle ilişkilidir. Tadenan®
dihidrotestosteron (DHT) ile etkileşime girerek, DHT’un miksiyon üzerine olan obstrüktif
etkisini azaltmakta ve prostat ağırlığını dü-
şürmektedir. Tadenan®, DHT tedavisinden
önce, eşzamanlı ya da DHT tedavisinden
sonra da uygulansa DHT’un miksiyon üzerine olan etkilerini baskılamaktadır (44, 45).
Klinik çalışmalar
Ishani ve arkadaşları, 2000 yılında 18 klinik
çalışmayı içeren bir meta-analiz yayımlamış-
lardır. Toplam 1,562 hastayı kapsayan en az
30 gün takip süresi bulunan bu çalışmada P.
africanum’un tek başına ya da başka bir FTA
ile kombinasyonu plasebo ya da aktif farmakolojik tedavi seçenekleriyle karşılaştırılmıştır.
Semptom düzelmesi, noktüri sayısı, Qmax ve
rezidüel idrar hacmi şeklindeki dört parametrenin ele alındığı çalışmalarda P. africanum’un
plaseboya kıyasla daha üstün olduğu belirtilmektedir (39). Buna karşın Melo ve arkadaş-
ları, P. africanum ile Urtica dioica’yı kombine
ettikleri bir çalışmada kombinasyonla dahi
klinik ve ürodinamik etkilerin plasebodan üstün olmadığını bildirmişlerdir (46).
Doz ve güvenlik
Pygeum africanum ekstreleri günde 75 ile
200 mg arasında değişen dozlarda kullanılmaktadır. Tadenan
®
’ın günde 2 kez 50 mg
ya da tek doz 100 mg olarak kullanıldığı bir
çalışmada etkinlik ve güvenlik açısından bir
farklılık saptanmamıştır (47). Yan etkiler plasebodan farklı değildir ve en sık gastrointestinal yakınmalar görülmektedir (39).
Secale cereale (Rye-grass pollen)
Çavdar çayırı poleni şeklinde ifade edilebilir. Özellikle Batı Avrupa, Japonya, Kore
ve Arjantin’de yaygın olarak kullanılmaktadır (48). Suda ve asetonda eriyebilen polen
ekstreleri şeklinde bulunmaktadır. Asetonda
eriyebilen formunun β-sterol içerdiği saptanmıştır (5). Cernitin
®
ya da Cernilton
®
ticari
isimleriyle kullanılmaktadır. Etki mekanizmaları tam olarak aydınlatılamamış ise de in
vitro çalışmalarda alfa-reseptör blokajı sonucunda düz kas gevşemesi olduğu, prostatik
hücre büyümesinin baskılandığı ve antiandrojenik etki oluştuğu gösterilmiştir (49-51).
Klinik çalışmalar
MacDonald ve arkadaşlarının, 2000 yılında
yayımladıkları 4 adet çalışmayı içeren sistematik derlemeden daha güncel bir çalışma
bulunmamaktadır. Bunlardan 2 çalışma plasebo kontrollü, 2 çalışma karşılaştırmalıdır,
3’ü çift kördür. Çalışmaların süresi kısadır (<
24 hafta) ve toplam 444 hastayı kapsamaktadır (48). Cernilton
®
ile hastaların %70’inde, plasebo ile %29’unda semptomatik rahatlama
bildirilmiştir. Tadenan
®
(Pygeum africanum)
ile karşılaştırıldığı çalışmada ise başlangıca
göre obstrüktif ve irritatif semptom skorunda
Cernilton
®
ile %60, Tadenan
®
ile %40 düzelme
bildirilmiştir. Plaseboya göre noktüri sayısını
belirgin olarak düşürdüğü, ancak gerek kar-
şılaştırıldığı ajanlarla gerekse plaseboyla kı-
yaslandığında Qmax, miksiyon sonrası rezidü
miktarı ve prostat volümünü anlamlı düzeyde
değiştirmediği vurgulanmaktadır (48).
Doz ve güvenlik
Etkin ve güvenilir dozun belirlenmeye çalışıldığı bir çalışmada Cernilton
®
’un günde
2 kez 750 mg şeklinde kullanımının günde
2 kez 350 mg’a kıyasla daha etkin olduğu,
toksisite ve yan etki açısından bir farklılık
oluşmadığı ifade edilmektedir (52). Yan etki
profili plaseboya yakındır (9).
Hypoxis rooperi (South African star
grass)
Güney Afrika yıldız otundan elde edilmektedir. Aktif bileşen olarak β-sitosterol içermektedir (7). Harzol
®
ya da Azuprostat
®
ticari isimleriyle kullanılmaktadır (7, 9). Beta-sitosterol
bileşeninin prostat üzerine olan etkileri bilinmemekle birlikte H. rooperi’nin prostaglandin
sentezini engelleyerek Antienflamatuvar etki
gösterdiği, prostat büyümesini doğrudan baskıladığı, antiandrojenik ya da antiöstrojenik etkileri yanında seks hormon bağlayıcı globülin
düzeylerini azaltabileceği ileri sürülmüştür (3).
Klinik çalışmalar
Berges ve arkadaşlarının Harzol
®
kullanan
200 hastayı kapsayan 6 ay izlem süreli çift
kör plasebo kontrollü çalışmasında IPSS’deki 32 Ü R O O N K O L O J İ B Ü L T E N İ
düşüş (2.3 puana karşı 7.4 puan) ve Qmax artışı (4 mL/s) plasebodan belirgin olarak üstün
bulunmuştur (53). Klippel ve arkadaşları ise
Azuprostat
®
kullandıkları çift kör plasebo kontrollü çalışmalarında, 6 ay sonunda IPSS’de
plasebodaki 2.8 puana karşı ilaçla 8.2 puan
düşüş; ve Qmax’da 8.8 mL/s’lik çarpıcı bir artış
bildirmişlerdir (54). Yine 1999’da yayımlanan
ve 4 adet randomize, çift kör plasebo kontrollü çalışmayı içeren sistematik bir derlemede
plaseboya göre 4.9 puan IPSS azalması ve 3.9
mL/s Qmax artışı bildirilmektedir (55).
Doz ve güvenlik
En sık önerilen doz şeması günde 1 kez
125 ya da 250 mg’dır (9). Yan etkiler oldukça
hafif düzeydedir (55).
Urtica dioica (Stinging nettle)
Isırgan otu olarak bilinmektedir ve özellikle Almanya’da sıklıkla kullanılmaktadır (7).
Suda ve alkolde eriyen formları bulunmaktadır. Etki mekanizması testosteronun DHT’ya
dönüşümünü engelleyerek prostatik büyü-
me faktörünü baskılamasına dayandırılmaktadır (3).
Klinik çalışmalar
Bu ajanın S. repens ile kombine kullanıldığı
(PRO 160/120) çalışmalara yukarıda değinilmişti. Monoterapi ile 246 hastanın 12 aylık
izlemini içeren plasebo kontrollü bir çalışmada IPSS’de plaseboya göre istatistiksel olarak
anlamlı düşüş (4.7 puana karşı 5.7 puan) belirtilirken, Qmax, miksiyon sonrası rezidü miktarı ve yaşam kalitesi bakımından plaseboya
benzer sonuçlar bildirilmektedir (56).
Doz ve güvenlik
Serenoa repens ile kombinasyonunda 120
mg doz kullanılırken, son değinilen çalışmada günde 459 mg olarak kullanılmıştır (56).
Cucurbita pepo (Pumpkin seed)
Dilimize bal kabağı tohumu şeklinde çevrilebilir.
Klinik çalışmalar
WHO-BPH ölçütlerine uyan tek çalışma
bulunmaktadır. Plasebo kontrollü, 12 ay izlem süresi bulunan ve 476 hastayı içeren
bu çalışmada plaseboyla kıyaslandığında
IPSS’deki düşüş (5.5 puana karşı 6.7 puan)
istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ancak Qmax, miksiyon sonrası rezidü miktarı,
yaşam kalitesi ve prostat volümü açısından
plaseboya benzer sonuçlar elde edilmiştir
(57).
Doz ve güvenlik
Bu çalışmada ajan tek doz 500 mg şeklinde kullanılmıştır.
Son söz
Fitoterapötik ajanların BPH-AÜSS kompleksinde oldukça yaygın şekilde kullanıldığı
bir gerçektir. Bu ajanlar çoğu zaman hekim
önerisiyle değil, belki de entelektüellerde
daha fazla olmak üzere, kullanan kişilerin
başkalarına tavsiyesiyle alınmaktadır. Bu kullanımların tümüyle göz ardı edilemeyeceği
açıktır. FTA kullanımı ile yapılmış çok sayıda
çalışma bulunmaktadır. Bu çalışmalardaki
yöntemlerin standardize edilmemiş olması
bulguları kuşkuda bırakmaktadır. Ölçütlerin heterojen olması meta-analizlerin de
yapılmasını büyük ölçüde engellemektedir.
Bir başka sorun, bitki ekstreleri söz konusu
olduğunda gerçek doz ve etken madde içeriğinin tam olarak bilinememesidir. Bu belirsizliklerin giderilmesini hedefleyen çalışmalardaki artış dikkat çekicidir. Bu çalışmaların
sonuçları olmaksızın FTA kullanımının yüksek kanıt düzeyi ve öneri derecesiyle tavsiye
edilmesi olanaklı görünmemektedir. Yine de,
hastalardaki kullanımın sorgulanması ve etkilerin gözlenmesi hastaların uygun şekilde
yönlendirilmesi bakımından önemli görünmektedir.
Kaynaklar
- Nickel JC. The overlapping lower urinary tract
symtomps of benign prostatic hyperplasia
and prostatitis. Curr Opin Urol. 2006; 16: 5-10.
- Clifford GM, Farmer RD. Medical therapy for
benign prostatic hyperplasia: a review of the
literature. Eur Urol. 2000; 38: 2-19.
- Lowe FC, Ku JC. Phytotherapy in treatment
of benign prostatic hyperplasia: a criticial
review. Urology 1996; 48: 12-20.
- Zegarra L, Vaisberg A, Loza C, Aguirre RL,
Campos M, Fernandez I, Talla O, Villegas
- Double-blind randomized placebocontrolled study of Bixa orellana in
patients with lower urinary tract symptoms
associated to benign prostatic hyperplasia.
Int Braz J Urol. 2007; 33: 493-501.
- Buck AC. Phytotherapy for the prostate. Br J
Urol. 1996; 78: 325-336.
- Di Silverio F, Flammia GP, Sciarra A, Caponera
M, Mauro M, Buscarini M, Tavani M, D’Eramo
- Plant extracts in benign prostatic
hyperplasia. Minerva Urol Nefrol. 1993; 45:
143-9. Review.
- Wilt TJ, Ishani A, Rutks I, MacDonald R.
Phytotherapy for benign prostatic hyperplasia.
Public Health Nutr. 2000; 3: 459-72.
- Thompson IM. Alternative medicine and
benign prostatic hyperplasia. AUA News
1998, pp 3.
- Dedhia RC, McVary KT. Phytotherapy for
lower urinary tract symptoms secondary to
benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2008;
179: 2119-25. Review.
- Madersbacher S, Berger I, Ponholzer A,
Marszalek M. Plant extracts: sense or
nonsense? Curr Opin Urol. 2008; 18: 16-20.
Review.
- Buck AC. Is there a scientific basis for the
therapeutic effects of serenoa repens in
benign prostatic hyperplasia? Mechanisms of
action. J Urol. 2004; 172: 1792-9. Review.
- Weisser H, Tunn S, Behnke B, Krieg M. Effects
of the sabal serrulata extract IDS 89 and its
subfractions on 5 alpha-reductase activity
in human benign prostatic hyperplasia.
Prostate 1996; 28: 300-6.
- Hill B, Kyprianou N. Effect of permixon
on human prostate cell growth: lack of
apoptotic action. Prostate 2004; 61: 73-80.
- Rhodes L, Primka RL, Berman C, Vergult
G, Gabriel M, Pierre-Malice M, Gibelin B.
Comparison of finasteride (Proscar), a 5 alpha
reductase inhibitor, and various commercial
plant extracts in in vitro and in vivo 5 alpha
reductase inhibition. Prostate 1993; 22: 43-51.
- Vacherot F, Azzouz M, Gil-Diez-De-Medina
S, Colombel M, De La Taille A, Lefrère Belda
MA, Abbou CC, Raynaud JP, Chopin DK.
Induction of apoptosis and inhibition of cell
proliferation by the lipido-sterolic extract of
Serenoa repens (LSESr, Permixon in benign
prostatic hyperplasia. Prostate 2000; 45: 259-
66.
- Goepel M, Dinh L, Mitchell A, Schäfers RF,
Rübben H, Michel MC. Do saw palmetto
extracts block human alpha1-adrenoceptor
subtypes in vivo? Prostate 2001; 46: 226-32.
- Denis L, McConnell J, Yoshida O. The
evaluation and treatment of lower urinary
tract symptoms (LUTS) suggestive of benign
prostatic obstruction. In: Denis L, Griffiths
K, Khoury S, editors. Fourth International
Consultation on Benign Prostatic Hyperplasia
(BPH). Paris: SCI; 1998; 669-84.
- Wilt TJ, Ishani A, Stark G, MacDonald R,
Lau J, Mulrow C. Saw palmetto extracts for
treatment of benign prostatic hyperplasia: a
systematic review. JAMA. 1998; 280: 1604-9.
- Boyle P, Robertson C, Lowe F, Roehrborn C.
Updated meta-analysis of clinical trials of
Serenoa repens extract in the treatment of
symptomatic benign prostatic hyperplasia.
BJU Int. 2004; 93: 751-6.
“ FTA kullanımı ile
yapılmış çok sayıda çalışma
bulunmaktadır. Bu
çalışmalardaki yöntemlerin
standardize edilmemiş
olması bulguları kuşkuda
bırakmaktadır.” A r a l ı k 2 0 0 9 • S a y ı 4 33
- Gerber GS, Kuznetsov D, Johnson BC,
Burstein JD. Randomized, double-blind,
placebo-controlled trial of saw palmetto
in men with lower urinary tract symptoms.
Urology 2001; 58: 960-4; discussion 964-5.
- Willetts KE, Clements MS, Champion
S, Ehsman S, Eden JA. Serenoa repens
extract for benign prostate hyperplasia: a
randomized controlled trial. BJU Int. 2003; 92:
267-70.
- Bent S, Kane C, Shinohara K, Neuhaus
J, Hudes ES, Goldberg H, Avins AL. Saw
palmetto for benign prostatic hyperplasia. N
Engl J Med. 2006; 354: 557-66.
- Lopatkin N, Sivkov A, Walther C, Schläfke S,
Medvedev A, Avdeichuk J, Golubev G, Melnik K,
Elenberger N, Engelmann U. Long-term efficacy
and safety of a combination of sabal and urtica
extract for lower urinary tract symptoms–a
placebo-controlled, double-blind, multicenter
trial. World J Urol. 2005; 23: 139-46.
- Lopatkin N, Sivkov A, Schläfke S, Funk P,
Medvedev A, Engelmann U. Efficacy and
safety of a combination of Sabal and Urtica
extract in lower urinary tract symptoms–
long-term follow-up of a placebo-controlled,
double-blind, multicenter trial. Int Urol
Nephrol. 2007; 39: 1137-46.
- Sökeland J, Albrecht J. Combination of Sabal
and Urtica extract vs. finasteride in benign
prostatic hyperplasia (Aiken stages I to II).
Comparison of therapeutic effectiveness in
a one year double-blind study. Urologe A
1997; 36: 327-33.
- Debruyne F, Koch G, Boyle P, Da Silva FC,
Gillenwater JG, Hamdy FC, Perrin P, Teillac P,
Vela-Navarrete R, Raynaud JP. Comparison of
a phytotherapeutic agent (Permixon) with an
alpha-blocker (Tamsulosin) in the treatment
of benign prostatic hyperplasia: a 1-year
randomized international study. Eur Urol.
2002; 41: 497-506.
- Debruyne F, Boyle P, Calais Da Silva F,
Gillenwater JG, Hamdy FC, Perrin P, Teillac P,
Vela-Navarrete R, Raynaud JP, Schulman CC.
Evaluation of the clinical benefit of permixon
and tamsulosin in severe BPH patientsPERMAL study subset analysis. Eur Urol. 2004;
45: 773-9.
- Hizli F, Uygur MC. A prospective study of the
efficacy of Serenoa repens, tamsulosin, and
Serenoa repens plus tamsulosin treatment for
patients with benign prostate hyperplasia. Int
Urol Nephrol. 2007; 39: 879-86.
- Zlotta AR, Teillac P, Raynaud JP, Schulman
- Evaluation of male sexual function
in patients with Lower Urinary Tract
Symptoms (LUTS) associated with Benign
Prostatic Hyperplasia (BPH) treated with
a phytotherapeutic agent (Permixon),
Tamsulosin or Finasteride. Eur Urol. 2005; 48:
269-76.
- Carraro JC, Raynaud JP, Koch G, Chisholm
GD, Di Silverio F, Teillac P, Da Silva FC, Cauquil
J, Chopin DK, Hamdy FC, Hanus M, Hauri
D, Kalinteris A, Marencak J, Perier A, Perrin
- Comparison of phytotherapy (Permixon)
with finasteride in the treatment of benign
prostate hyperplasia: a randomized
international study of 1,098 patients.
Prostate 1996; 29: 231-40.
- Glemain P, Coulange C, Billebaud T, Gattegno
B, Muszynski R, Loeb G; Groupe de l’essai
OCOS. Tamsulosin with or without Serenoa
repens in benign prostatic hyperplasia: the
OCOS trial. Prog Urol. 2002;12: 395-403.
- Wilt T, Ishani A, Stark G, MacDonald R,
Mulrow C, Lau J. Serenoa repens for benign
prostatic hyperplasia. Cochrane Database
Syst Rev. 2000; (2): CD001423. Review.
- Wilt T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa
repens for benign prostatic hyperplasia.
Cochrane Database Syst Rev. 2002; (3):
CD001423. Review.
- Tacklind J, MacDonald R, Rutks I, Wilt
- Serenoa repens for benign prostatic
hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev.
2009; (2):CD001423. Review.
- Agbabiaka TB, Pittler MH, Wider B, Ernst E.
Serenoa repens (saw palmetto): a systematic
review of adverse events. Drug Saf. 2009; 32:
637-47.
- Cheema P, El-Mefty O, Jazieh AR.
Intraoperative haemorrhage associated with
the use of extract of Saw Palmetto herb: a
case report and review of literature. J Intern
Med. 2001; 250: 167-9.
- Jibrin I, Erinle A, Saidi A, Aliyu ZY. Saw
palmetto-induced pancreatitis. South Med J.
2006; 99: 611-2.
- Wilt T, Ishani A, Mac Donald R. Serenoa
repens for benign prostatic hyperplasia.
Cochrane Database Syst Rev. 2002;
CD001423.
- Ishani A, MacDonald R, Nelson D, Rutks I, Wilt
- Pygeum africanum for the treatment of
patients with benign prostatic hyperplasia:
a systematic review and quantitative metaanalysis. Am J Med. 2000; 109: 654-64.
- Andro MC, Riffaud JP. Pygeum africanum
for the treatment of patients with benign
prostatic hyperplasia: a review of 25 years of
published experience. Curr Ther Res. 1995;
56: 796-817.
- Lawson RK. Role of growth factors in benign
prostatic hyperplasia. Eur Urol. 1997; 32: 22-
27.
- Boulbès D, Soustelle L, Costa P, Haddoum
M, Bali JP, Hollande F, Magous R. Pygeum
africanum extract inhibits proliferation of
human cultured prostatic fibroblasts and
myofibroblasts. BJU Int. 2006; 98: 1106-13.
- Paubert-Braquet M, Cave A, Hocquemiller
R, Delacroix D, Dupont C, Hedef N, Borgeat
- Effect of Pygeum africanum extract
on A23187-stimulated production of
lipoxygenase metabolites from human
polymorphonuclear cells. J Lipid Mediat Cell
Signal. 1994; 9: 285-90.
- Choo MS, Bellamy F, Constantinou CE.
Functional evaluation of Tadenan on
micturition and experimental prostate
growth induced with exogenous
dihydrotestosterone. Urology 2000; 55: 292-
8.
- Yoshimura Y, Yamaguchi O, Bellamy
F, Constantinou CE. Effect of Pygeum
africanum tadenan on micturition and
prostate growth of the rat secondary
to coadministered treatment and posttreatment with dihydrotestosterone. Urology
2003; 61: 474-8.
- Melo EA, Bertero EB, Rios LA, Mattos D Jr.
Evaluating the efficiency of a combination
of Pygeum africanum and stinging nettle
(Urtica dioica) extracts in treating benign
prostatic hyperplasia (BPH): double-blind,
randomized, placebo controlled trial. Int Braz
J Urol. 2002; 28: 418-25.
- Chatelain C, Autet W, Brackman F.
Comparison of once and twice daily dosage
forms of Pygeum africanum extract in
patients with benign prostatic hyperplasia: a
randomized, double-blind study, with longterm open label extension. Urology 1999; 54:
473-8.
- MacDonald R, Ishani A, Rutks I, Wilt TJ.
A systematic review of Cernilton for the
treatment of benign prostatic hyperplasia.
BJU Int. 2000; 85: 836-41.
- Kimura M, Kimura I, Nakase K, Sonobe T,
Mori N. Micturition activity of pollen extract:
contractile effects on bladder and inhibitory
effects on urethral smooth muscle of mouse
and pig. Planta Med. 1986; 52: 148-51.
- Nakase S, Takenaka K, Hamanaka T, Kimura
- Effects of Cernilton pollen-extract on the
urethral smooth muscle and diaphragmatic
neuromuscular specimen. Folio Pharmacol
Jpn. 1988; 91: 385-92.
- Habib FK, Ross M, Buck AC, Ebeling L,
Lewenstein A. In vitro evaluation of the
pollen extract, cernitin T-60, in the regulation
of prostate cell growth. Br J Urol. 1990; 66:
393-7.
- Xu J, Qian WQ, Song JD. A comparative study
on different doses of cernilton for preventing
the clinical progression of benign prostatic
hyperplasia. Zhonghua Nan Ke Xue. 2008; 14:
533-7.
- Berges RR, Windeler J, Trampisch HJ, Senge T.
Randomised, placebo-controlled, doubleblind clinical trial of beta-sitosterol in
patients with benign prostatic hyperplasia.
Beta-sitosterol Study Group. Lancet 1995;
345: 1529-32.
- Klippel KF, Hiltl DM, Schipp B. A multicentric,
placebo-controlled, double-blind clinical
trial of beta-sitosterol (phytosterol) for the
treatment of benign prostatic hyperplasia.
German BPH-Phyto Study group. Br J Urol.
1997; 80: 427-32.
- Wilt TJ, MacDonald R, Ishani A. Beta-sitosterol
for the treatment of benign prostatic
hyperplasia: a systematic review. BJU Int.
1999; 83: 976-83.
- Schneider T, Rübben H. Stinging nettle root
extract (Bazoton-uno) in long term treatment
of benign prostatic syndrome (BPS). Results
of a randomized, double-blind, placebo
controlled multicenter study after 12
months. Urologe A 2004; 43: 302-6.
- Bach D, und der interdisziplinarer
Arbeitskreis Prostata. Placebokontrolliertr
Langzeittherapiestudie mit
Kürbissamenextrakt bei BPH-bedingten
Miktionsbeschwerden. Urologe B 2000; 40:
437-43.
